Adicción al tabaco – Reporte de investigación
¿En qué consisten los tratamientos para la dependencia del tabaco?

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Existen tratamientos eficaces que apoyan el proceso de cesación del tabaquismo. Los mismos incluyen terapias conductuales y medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Entre las farmacoterapias aprobadas por la FDA se cuentan varias formas de tratamientos de reemplazo de nicotina, al igual que el bupropión y la vareniclina. Las investigaciones indican que los fumadores que reciben una combinación de tratamiento conductual y medicamentos para abandonar el tabaquismo dejan de fumar en mayor proporción que quienes reciben intervención mínima.^{37,40,162–167} Intervenciones como el asesoramiento breve de un trabajador del área de la salud, las líneas telefónicas de ayuda, los mensajes de texto automatizados y los materiales impresos de autoayuda también pueden facilitar el dejar de fumar.¹⁶³ Las intervenciones para abandonar el tabaquismo que utilizan aplicaciones para dispositivos móviles y redes sociales también muestran señales alentadoras para aumentar el abandono del tabaco.¹⁶⁸ Es importante que el tratamiento para dejar de fumar sea tan personalizado como sea posible, ya que algunas personas fuman para evitar los efectos negativos de la abstinencia mientras que otras están más motivadas por los aspectos gratificantes de fumar.

La prevalencia del consumo y la dependencia del tabaco entre los adolescentes —al igual que el impacto neurobiológico y las consecuencias médicas de la exposición a la nicotina— sugieren que los entornos de atención pediátrica primaria deberían ofrecer tratamientos de cesación tanto a los adolescentes como a los padres que consumen tabaco.¹⁶⁹ Las pautas clínicas actuales no recomiendan medicamentos para la cesación del tabaquismo en adolescentes debido a la falta de estudios de alta calidad;¹⁷⁰ sin embargo, la combinación de tratamientos conductuales —como el estímulo motivacional y la terapia cognitivo conductual— se ha mostrado prometedora para ayudar a los adolescentes a dejar el tabaco.¹⁷¹ Es necesario realizar más estudios bien diseñados sobre la cesación del tabaquismo en adolescentes fumadores, particularmente en el área de los tratamientos farmacológicos para la dependencia de la nicotina.¹⁷⁰

Tratamientos conductuales

La orientación conductual normalmente es provista por especialistas en cesación del tabaquismo durante cuatro a ocho sesiones.⁴⁰ Se ha encontrado que tanto la orientación en persona como la que se realiza por teléfono fueron beneficiosas para los pacientes que también están utilizando medicamentos para dejar de fumar.¹⁶⁴ Hay disponible una variedad de enfoques y estrategias de apoyo psicológico para este fin.

Terapia cognitivo conductual (TCC).  La terapia cognitivo conductual ayuda a los pacientes a identificar los factores desencadenantes  —personas, lugares o cosas que incitan el comportamiento— y les enseña habilidades para evitar las recaídas (por ejemplo, técnicas de relajación) y estrategias efectivas para evitar fumar frente a situaciones estresantes o factores desencadenantes.^172,173 Un estudio que comparó la TCC con educación básica de salud observó que ambas intervenciones redujeron la dependencia de la nicotina.¹⁷⁴ Sin embargo, otro estudio halló que entre los fumadores que intentaban dejar de fumar con un parche de reemplazo de nicotina, los pacientes que participaron en seis sesiones de terapia conductivo conductual intensiva grupal tuvieron mejores índices de cesación que quienes recibieron seis sesiones de educación general de salud.¹⁷⁵

Entrevistas motivacionales.  En las entrevistas motivacionales, los consejeros ayudan a los pacientes a explorar y resolver su ambivalencia sobre dejar de fumar y aumentan su motivación para realizar cambios saludables. Las entrevistas motivacionales se enfocan en el paciente y no son agresivas. El consejero señala las discrepancias entre los objetivos o los valores del paciente y su conducta actual. Las entrevistas se ajustan a la resistencia al cambio del paciente y apoyan la autoeficacia y el optimismo.¹⁷³ Hay estudios sobre entrevistas motivacionales que sugieren que este tipo de intervención tiene como resultado índices de cesación más altos que los consejos breves sobre dejar de fumar o el cuidado habitual.¹⁷⁶

Atención y conciencia plena. En los tratamientos para dejar de fumar basados en la conciencia plena, los pacientes aprenden a aumentar la conciencia de las sensaciones, los pensamientos y la compulsión que pueden llevar a una recaída, y a distanciarse de ellos.¹⁷⁷ En esta terapia, los pacientes prestan atención deliberada a los pensamientos que desencadenan las ganas de fumar y la urgencia de consumir tabaco y los replantean cognitivamente como algo esperado y tolerable. Los pacientes aprenden técnicas que les ayudan a tolerar las emociones negativas —incluso el estrés y las ansias intensas— sin volver a consumir tabaco y sin ninguna otra conducta poco sana.¹⁷⁷ En la última década, el interés por el tratamiento basado en la conciencia plena ha aumentado, y los estudios muestran que este enfoque beneficia la salud mental en general y puede ayudar a evitar la recaída en el tabaquismo.¹⁷⁸ Sin embargo, es necesario realizar ensayos clínicos bien controlados.

Apoyo telefónico y líneas para dejar de fumar. Como parte de los esfuerzos para controlar el tabaco, todos los estados cuentan con números de teléfono gratuitos atendidos por consejeros especializados en dejar de fumar que brindan información y apoyo (800-QUIT- NOW o 800-784-8669). Los estudios sobre las intervenciones que se realizan a través de las líneas telefónicas para dejar de fumar indican que los fumadores que llaman a estos números se benefician con los servicios,¹⁷⁹ particularmente cuando un consejero los vuelve a llamar y se realizan varias sesiones.¹⁸⁰ Hay poca evidencia sobre cuál es el número óptimo de llamadas necesarias, pero los fumadores que participaron en tres o más llamadas tuvieron mayor probabilidad de dejar de fumar que quienes solo recibieron material educativo, consejos breves o solo farmacoterapia.¹⁸⁰ Las líneas para dejar de consumir tabaco también han resultado útiles para ayudar a las personas que consumen tabaco sin humo.¹⁸¹ El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ofrece una línea para dejar de fumar (877-44U- QUIT o 877-448-7848), además de información adicional y herramientas para dejar el tabaco (incluidos mensajes de texto y otras herramientas de apoyo a través del teléfono) en https://smokefree.gov/.

Apoyo a través de mensajes de texto, servicios en línea y redes sociales. La tecnología, incluidos los teléfonos móviles, internet y las plataformas de las redes sociales, puede ser útil para ofrecer intervenciones para dejar de fumar. Estas tecnologías tienen el poder de ampliar el acceso a la atención, ya que extienden el trabajo de los consejeros y eliminan las barreras geográficas que pueden disuadir a las personas de iniciar un tratamiento.

Una revisión de la literatura sobre las intervenciones para dejar de fumar basadas en la tecnología (internet, computadora personal y teléfono móvil) halló que estos apoyos pueden aumentar la probabilidad de que las personas adultas dejen de fumar, en comparación con ninguna intervención o con información de autoayuda, y pueden ser eficaces en función del costo como complemento de otros tratamientos.¹⁸² La tecnología no debe ser necesariamente reciente ni sumamente sofisticada para ayudar a aumentar los índices de cesación. Por ejemplo, hay estudios que sugieren que los adultos que reciben motivación, asesoramiento y consejos para dejar de fumar a través de mensajes de texto —algo que puede hacerse hasta con los dispositivos móviles más básicos— muestran índices de cesación más altos que los que se observan en programas de control.^183,184

Entre los consumidores adultos de tabaco que llamaron a una línea estatal para dejar de fumar, la mayoría seleccionó un programa integrado de teléfono e internet en vez de una intervención basada solamente en una plataforma en línea.¹⁸⁵ Los participantes que eligieron la opción de solo internet tendieron a ser fumadores más jóvenes y sanos, con un estatus socioeconómico más alto. Estos participantes tendían a interactuar intensamente con el sitio web una vez, pero no volvían a interactuar tanto como quienes optaron por la combinación de teléfono e internet. Un análisis de los programas para dejar de fumar basados en internet para adultos sugiere que las intervenciones interactivas en internet que están adaptadas para las necesidades individuales pueden ayudar a las personas a dejar de fumar durante 6 meses o más.^186,187 Las investigaciones futuras deberían determinar la eficacia de diferentes tecnologías para brindar asistencia para dejar de fumar en poblaciones a las cuales puede ser difícil llegar, incluidas las personas con estatus socioeconómico bajo y los adultos mayores de 50 años.

Las intervenciones para dejar de fumar basadas en la tecnología son especialmente relevantes para los adultos jóvenes de 18 a 25 años, una franja etaria en la que aproximadamente 3.2 millones de personas fumaban diariamente en 2016.⁷ Una revisión sistemática y el metaanálisis de ensayos aleatorios publicados sobre intervenciones basadas en la tecnología —incluidos programas de computación, internet, teléfono y mensajes de texto— para dejar de fumar entre esta población hallaron que los sujetos de estudio aumentaron la abstinencia 1.5 veces más que los sujetos de comparación.¹⁸⁸ Los investigadores recomiendan incluir intervenciones de cesación del tabaquismo en las plataformas populares de redes sociales,¹⁸⁹ y se han realizado algunos trabajos exploratorios en esta área. Los resultados de un ensayo con una cantidad relativamente pequeña de participantes sugirieron que Facebook era una plataforma accesible y de bajo costo para captar a adultos jóvenes que están considerando dejar de fumar. Sin embargo, el estudio señaló los problemas para mantener la participación y retener a los jóvenes en el programa, y la necesidad de características diferentes y específicas para hombres y mujeres.¹⁸⁹ Se ha diseñado un ensayo aleatorio controlado en Facebook para probar una intervención en varias etapas para dejar de fumar, orientada a fumadores de entre 18 y 25 años. Los participantes se reclutarán en línea y se asignarán en forma aleatoria a un grupo de Facebook según su nivel de disposición para dejar de fumar, y recibirán mensajes diarios personalizados y asesoramiento semanal. El estudio medirá el impacto de la intervención sobre la abstinencia de tabaco 3, 6 y 12 meses después del tratamiento, la cantidad de cigarrillos fumados, los intentos de dejar que duraron 24 horas o más y la determinación de mantener la abstinencia.¹⁹⁰

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Medicamentos

Terapia de reemplazo de nicotina (TRN): Hay disponible una variedad de fórmulas de TRN sin receta —incluidos parches transdérmicos, rociadores, goma de mascar y pastillas— que son igualmente eficaces para dejar de fumar.^{37,38,197,198} Las terapias de reemplazo de nicotina estimulan los receptores del cerebro que reciben la nicotina y ayudan a aliviar los síntomas de abstinencia y las ansias de fumar que llevan a la recaída.³⁷ Muchas personas usan este tipo de terapias para ayudarse en las primeras etapas de la cesación, y quienes tienen una adicción más grave se pueden beneficiar con un tratamiento a más largo plazo. El uso de las TRN mejora el resultado de los esfuerzos por dejar de fumar, y si se agregan terapias conductuales los índices de éxito aumentan.¹⁹⁸ Se ha comprobado que una combinación de liberación continua de nicotina a través del parche transdérmico y alguna otra forma de nicotina administrada según sea necesario (por ejemplo, en forma de pastilla, goma de mascar, rociador nasal o inhalador) es más eficaz que un solo tipo individual de TRN para aliviar los síntomas de abstinencia y las ansias intensas de fumar.^37,167,198 Los investigadores estiman que la TRN aumenta los índices de éxito entre un 50 y un 70%.³⁷ El uso del parche durante un período de hasta 24 semanas ha demostrado ser inocuo.³⁹

Bupropión: El bupropión (de liberación inmediata y prolongada) se aprobó originalmente como un antidepresivo. Actúa inhibiendo la reabsorción de norepinefrina y dopamina, dos sustancias químicas del cerebro, y también estimulando su liberación. Se ha observado que el bupropión aumenta los índices de éxito para dejar de fumar en comparación con un placebo tanto en estudios de seguimiento a corto como a largo plazo^166,198,199 y está indicado para dejar de fumar. Tiene la misma eficacia que la terapia de reemplazo de nicotina.¹⁶⁷

Vareniclina: La vareniclina ayuda a reducir las ansias intensas o compulsión de consumir nicotina a través de la estimulación del receptor nicotínico alfa-4 beta-2, si bien lo hace en menor grado que la nicotina. La vareniclina aumenta las probabilidades de tener éxito en dejar de fumar en comparación con los intentos no asistidos.¹⁹⁸ Este fármaco aumentó la probabilidad de dejar de fumar en comparación con un placebo, y algunos estudios indican que es más eficaz que las formas individuales de TRN^200,201 y bupropión.¹⁶⁷ En un entorno de atención primaria, el 44% de los pacientes que tomaron vareniclina, ya sea sola o en combinación con asesoramiento psicológico, seguían sin fumar dos años después.

Los pacientes que participaron en terapia grupal y se adhirieron a la medicación tuvieron más probabilidad de continuar con la abstinencia.²⁰² La investigación también sugiere que este medicamento podría ser más eficaz que el bupropión.¹⁹⁹

Combinación de medicamentos: Algunos estudios sugieren que combinar el tratamiento de reemplazo de nicotina con otros medicamentos puede facilitar la cesación del tabaquismo. Por ejemplo, un metaanálisis halló que una combinación de vareniclina con una terapia de reemplazo de nicotina (en particular, la provisión de un parche de nicotina antes de la cesación) fue más eficaz que la vareniclina por sí sola.²⁰³ Similarmente, agregar bupropión a la TRN también mejoró los índices de cesación.¹⁹⁹ Para los fumadores que no pudieron reducir significativamente la cantidad que fumaban con el parche de TRN, la combinación de vareniclina y bupropión de liberación prolongada fue más eficaz que un placebo, particularmente para los hombres y para quienes tenían una gran dependencia de la nicotina.¹³⁹

Otros antidepresivos: Además del bupropión, otros fármacos antidepresivos han dado buen resultado para dejar de fumar —independientemente de sus efectos antidepresivos— y son considerados tratamientos de segunda línea. Unos pocos estudios pequeños sugieren que la nortriptilina es tan eficaz como la terapia de reemplazo de nicotina.^167,199 Si bien la nortriptilina puede tener efectos secundarios en algunos pacientes, los pequeños estudios de su aplicación para dejar de fumar no han reportado ninguno.¹⁹⁹ Los investigadores no han observado ningún impacto de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) (por ejemplo, fluoxetina, paroxetina y sertralina) en el tabaquismo, ya sea por sí solos o en combinación con la TRN.¹⁹⁹

Medicina de precisión: Los investigadores han estado examinando formas de personalizar el tratamiento basándose en importantes diferencias biológicas entre individuos, incluidas las diferencias genéticas. El campo de la farmacogenética examina cómo los genes influyen en la respuesta terapéutica a medicamentos y brinda información fundamental para ayudar a adaptar las farmacoterapias al individuo a fin de lograr el beneficio máximo. Por ejemplo, las personas metabolizan la nicotina a tasas diferentes debido a variaciones en varios genes. Quienes metabolizan la nicotina rápidamente fuman más, muestran más dependencia y tienen más dificultad para dejar de fumar.²⁰⁴ Esa variación genética influye en las respuestas terapéuticas al tratamiento de reemplazo de nicotina y a otros fármacos de cesación.^204,205 Un estudio reciente comparó las tasas de abstinencia una semana después del tratamiento en personas con metabolización de nicotina lenta, normal y rápida que fueron asignadas en forma aleatoria a un placebo, a un tratamiento de reemplazo de nicotina o a vareniclina. Los resultados indicaron que la vareniclina dio el mejor resultado en las personas con metabolización normal de nicotina, mientras que el tratamiento de reemplazo de nicotina fue más eficaz en las personas con metabolización lenta de nicotina.^205,206

Medicamentos promisorios e investigaciones en curso: El NIDA apoya la investigación para crear nuevos tratamientos y mejorar los tratamientos existentes para dejar de fumar basados en la comprensión cada vez más amplia de la neurobiología de la adicción. En el área de medicamentos, la investigación está enfocada en los receptores a los que se dirige la nicotina y los circuitos y áreas del cerebro que se sabe influyen en el consumo de nicotina.²⁰⁸ Nuevos puntos de interés en el cerebro —entre ellos los sistemas de señales de orexinas y glutamato— también han mostrado potencial para el tratamiento farmacológico.^207,208 La adaptación de medicamentos ya existentes en el mercado para otros fines también puede resultar útil en la búsqueda de nuevas terapias para dejar de fumar.^209,210  Esta estrategia ya ha tenido éxito en el pasado: el bupropión era un antidepresivo establecido antes de que la FDA lo aprobara como un medicamento para la cesación del tabaquismo. Un candidato actual es la N-acetilcisteína, un fármaco para la sobredosis de paracetamol que se ha mostrado promisorio como tratamiento para varios trastornos por consumo de drogas, incluida la dependencia de la nicotina.²¹¹ Otra estrategia que podría evitar la recaída y se ha mostrado promisoria en estudios iniciales es una vacuna contra la nicotina, la cual generaría anticuerpos que evitan que la nicotina llegue al cerebro.^212,213

Estimulación magnética transcraneal

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una estrategia relativamente nueva que se está probando para tratar la adicción. Es una intervención fisiológica no invasiva que utiliza campos magnéticos para estimular la actividad de las células nerviosas en áreas focalizadas del cerebro. La aplicación de múltiples pulsos de EMT administrados en forma consecutiva se conoce como EMT repetitiva, o EMTr. La FDA ha aprobado dos dispositivos de EMTr para el tratamiento de la depresión en personas adultas.

La investigación de la EMTr como tratamiento para dejar de fumar está en sus etapas iniciales, pero parece prometedora.^214,215 Entre fumadores adultos que no habían podido dejar con otros tratamientos, el tratamiento con EMT de alta frecuencia redujo significativamente la cantidad de cigarrillos fumados.

La combinación de EMT de alta frecuencia con la exposición a señales que motivan el consumo de tabaco mejoró la eficacia y elevó la tasa general de abstinencia al 44% al final del tratamiento. Seis meses después del tratamiento, el 33% de los participantes seguían sin fumar cigarrillos.216 Será necesario realizar otros ensayos clínicos controlados y aleatorios con una gran cantidad de pacientes para establecer la eficacia de esta estrategia para dejar de fumar.