¿Cómo podemos mejorar el apoyo a los médicos para hacer frente a la crisis de opioides?

Un tema recurrente que yo y muchos otros investigadores y profesionales de la adicción continuamos reiterando es la brecha del tratamiento: la subutilización de tratamientos efectivos que podrían hacer mella en la crisis de los opioides y la epidemia de sobredosis. Una amplia evidencia muestra que, cuando usados de acuerdo con las pautas, los medicamentos agonistas como la metadona y la buprenorfina reducen las muertes por sobredosis, previenen la propagación de enfermedades como el VIH y permiten que las personas recuperen sus vidas. También está aumentando la evidencia que respalda la eficacia de la naltrexona de liberación prolongada; pero mientras que cualquier proveedor puede recetar naltrexona, un antagonista opiáceo, existen restricciones sobre quién puede recetar metadona y buprenorfina.

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Doctor sosteniendo una carpeta.
Dreamstime, CC0

Una serie de editoriales en la edición del 5 de julio de 2018 del New England Journal of Medicine presentó un caso sólido para disminuir estas restricciones sobre los agonistas opiáceos y, por lo tanto, ampliar el acceso al tratamiento con estos medicamentos. Por razones históricas, la metadona solo se puede obtener en programas autorizados de tratamiento con opioides (OTP), pero como relatan Jeffrey H. Samet, Michael Botticelli y Monica Bharel (enlace externo), los programas experimentales estadounidenses que ofrecen este tratamiento a través de la atención primaria han tenido bastante éxito, así como las iniciativas de otros países que han hecho lo mismo. Aunque los médicos de atención primaria pueden recetar buprenorfina, primero deben tomar 8 horas de capacitación y obtener una exención de la DEA, y solo se les permite tratar a un número limitado de pacientes. Como Sarah E. Wakeman y Michael L.Barnett (enlace externo) argumentan, estas restricciones no guardan proporción con los riesgos reales de la buprenorfina y deben reducirse para que más personas puedan beneficiarse de este medicamento.

El estigma también contribuye a la resistencia al uso de tratamientos empíricos, tanto el estigma contra las personas adictas como el estigma contra los medicamentos agonistas, debido al mito persistente de que simplemente sustituyen una antigua adicción por una nueva. Esta idea refleja una combinación errónea de dependencia y adicción. La dependencia es la respuesta adaptativa normal del cuerpo a la exposición prolongada a un fármaco. Aunque las personas en tratamiento de mantenimiento dependen de su medicación, también lo son los pacientes con otras enfermedades crónicas que reciben tratamiento médico, desde la diabetes hasta la depresión, el dolor y el asma. La adicción, por el contrario, implica cambios cerebrales adicionales que contribuyen a la pérdida de control que hace que las personas pierdan sus relaciones y logros más valiosos. Las personas dependientes de opioides no se drogan con dosis terapéuticas de metadona o buprenorfina y pueden vivir sin experimentar síntomas de abstinencia ni el ansia debilitante mientras los desequilibrios en sus circuitos cerebrales se normalizan gradualmente.

Desafortunadamente, no son solo las restricciones burocráticas y las barreras comportamentales las que impiden que los proveedores de atención médica hagan un uso más amplio de los medicamentos. Como escribió Jessica Gregg (enlace externo), una especialista en medicina de adicciones de Oregon, en un editorial de julio del Huffington Post, también hay una reticencia comprensible por parte de algunos médicos a utilizar aún más medicamentos para un problema que, según se reconoce ampliamente, se inició debido a la prescripción excesivamente agresiva para todo tipo de dolores. Es más, muchos o la mayoría de los médicos simplemente no se sienten capaces de tratar a estos pacientes complejos; su formación en la escuela de medicina probablemente no los preparó para manejar pacientes con trastornos por uso de sustancias, al igual que no los preparó para manejar el dolor crónico y complejo de manera efectiva y segura.

El tratamiento de pacientes con adicción puede ser especialmente complejo y exigente por varias razones. Los pacientes pueden tener afecciones médicas comórbidas, que incluyen enfermedades mentales; por lo tanto, es posible que necesiten más tiempo del que las aseguradoras les reembolsan a los médicos. También pueden sufrir dolor, y aunque las pautas para el tratamiento del dolor han cambiado para responder a la crisis de opioides, esos cambios no necesariamente han facilitado el trabajo de los médicos, ya que actualmente no existen medicamentos alternativos para tratar el dolor severo que no tengan efectos secundarios peligrosos.  

Debido a la complejidad del OUD, los proveedores pueden considerar que no es suficiente simplemente dispensar una nueva receta después de una consulta rápida. Estos pacientes a menudo necesitan servicios auxiliares proporcionados por enfermeras u otros especialistas en tratamiento; y en ausencia de estas estructuras de apoyo adicionales, es menos probable que el tratamiento tenga éxito, lo que refuerza la renuencia de los médicos a tratar a estos pacientes en absoluto.

En resumen, se culpa a los médicos de causar la epidemia de opioides, pero hasta ahora no se les ha ayudado a formar parte de la solución.

Las facultades de medicina están empezando a responder a la crisis de los opioides aumentando su formación tanto en adicción como en tratamiento del dolor. Por ejemplo, como parte de su capacitación en medicina para adolescentes, la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts (enlace externo) ha comenzado a brindar a los residentes de pediatría la capacitación de 8 horas necesaria para obtener una exención de buprenorfina, una idea que está ganando un apoyo cada vez más amplio. La Escuela de Medicina Warren Alpert (enlace externo) de la Universidad de Brown fue la primera en implementar un programa de este tipo para sus estudiantes de medicina de cuarto año.

Los médicos de algunos departamentos de emergencia también están recetando buprenorfina a los sobrevivientes de sobredosis, en lugar de simplemente indicarles un tratamiento. Y a través de su portal NIDAMED, el NIDA brinda acceso a información y recursos empíricos sobre el OUD y el dolor para permitir que los médicos aborden mejor estas afecciones y sus interacciones, incluyendo herramientas de detección fáciles de usar para ayudar a los médicos a identificar el uso indebido de sustancias o personas en riesgo.

No obstante, si los médicos van a asumir un papel más importante en la solución de la crisis de los opioides, los sistemas de atención médica también deben apoyarlos para que presten el tipo de atención y cuidados que necesitan los pacientes. Estos necesitan las herramientas para tratar la adicción de forma eficaz, así como los recursos (y el tiempo) adicionales para los pacientes que necesitan algo más que una consulta rápida y una receta.

Dra. Nora Volkow, directora

Aquí destaco la importante labor que está llevando a cabo el NIDA y otras novedades relacionadas con la ciencia detrás del consumo de drogas y la adicción.

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